Met de invoering van het ZPM is er niet alleen in de vergoeding van GGZ-instellingen veel veranderd, maar zijn er ook nieuwe compliance risico’s ontstaan. Door op tijd te sturen op die risico’s, kun je flinke terugbetalingen voorkomen. We zetten de 5 grootste risico’s op een rij.

Risico 1: Regiebehandelaar binnen 42 dagen

In het ZPM moet je voor elke cliënt die nieuw in zorg is binnen 42 dagen na eerste consult tijd van de regiebehandelaar boeken. In DBC systematiek had je daar een jaar voor, een behoorlijk verschil dus. Als er geen tijd van de regiebehandelaar is geboekt binnen 42 dagen en meer dan 4 consulten zijn geweest, dan zijn de consulten na die 42 dagen niet declarabel. Als je niet actief stuurt op de 42 dagen, loop je het risico om met veel niet declarabele consulten te blijven zitten.

ValueCare heeft twee controles ontwikkeld om dit risico te managen. Door de signaalcontrole aan te zetten krijg je voor de 42 dagen verstreken zijn een signaal om de regiebehandelaar aan te sluiten. Daarnaast is er een controle achteraf, waarmee je fouten in de registratie opspoort voordat ze worden gefactureerd.

Risico 2: Settings

Binnen het ZPM moet je voor elke cliënt de setting vastleggen: klinisch, forensisch, monodisciplinair, of multidisciplinair. Die setting moet je vooraf al vastleggen en aan sommige settings kleven extra eisen. Als je de setting foutief registreert, moet je achteraf alle consulten crediteren.

Met het dagelijks overzicht van ValueCare zie je iedere dag welke cliënten die op dat moment niet voldoen aan de complexe setting. Daardoor kun je op tijd ingrijpen en terugbetaling voorkomen.

Risico 3: Controle op verzekeringsrecht (COV)

Doordat je in het ZPM dagelijks kunt factureren, moet je continu up to date zijn over waar een cliënt verzekerd is, in plaats van alleen bij startdatum. Als je die controle niet regelmatig uitvoert, loop je dus het risico dat een cliënt niet verzekerd is, zonder dat je het weet.

ValueCare voert die controle iedere dag automatisch uit. Daardoor weet je altijd of je voor alle cliënten een vergoeding van de verzekeraar kunt krijgen.

Risico 4: Onverzekerde diagnose

Ook voor onverzekerde diagnoses zijn in het ZPM de teugels aangehaald. Vroeger kon je bij het declareren van de DBC nog wijzigingen doorvoeren. Nu kan dat niet meer. Je mag het stellen van de diagnose nog wel declareren, maar met maximaal 4 diagnostiek consulten. Als je meer dan vier consulten nodig hebt om de diagnose te stellen en uitkomt bij een onverzekerde diagnose, worden die niet meer vergoed.

Om dat te voorkomen heeft ValueCare heeft een controle op het aantal diagnostiek consulten, waarmee je bij een vijfde diagnostiek consult een melding krijgt en onverzekerde diagnostiek kunt voorkomen.

Risico 5: Verblijf

Als cliënten worden opgenomen, komt het nog te vaak voor dat een verblijfsprestatie wordt gedeclareerd terwijl de cliënt die nacht niet aanwezig was. Omdat nachtelijke aanwezigheid van een cliënt alleen in het dossier wordt vastgelegd, hebben veel instellingen hier maar weinig zicht op. Bij het zelfonderzoek zien we dat veel instellingen er daardoor fors op moeten terugbetalen.

Om dat te voorkomen heeft ValueCare een dossiercontrole ontwikkeld die automatisch in de klinische rapportages controleert of de cliënt aanwezig was. Met deze controle voorkom je onterechte declaraties voor verblijf en daarmee terugbetalingen achteraf.

Wil je aan de slag met automatische controles op compliance?