Automatiseer de steekproeven en voorkom grote terugbetalingen

GGZ-instellingen moeten garanderen dat alle gedeclareerde zorg daadwerkelijk (feitelijk) geleverd is. No-shows, indirecte tijd en niet-behandelinhoudelijke contacten mogen niet gedeclareerd worden en verzekeraars controleren hier streng op. Verblijfsdagen, geannuleerde (bel)consulten en no-shows zijn daarbij belangrijke controlepunten. En in het ZPM is de impact bij bevindingen groter geworden.

Als er fouten in de steekproef gevonden worden, kan dat grote gevolgen hebben voor de instelling. Omdat de resultaten geëxtrapoleerd worden, kunnen de terugbetalingen flink oplopen.

Er is één manier om dat voor te zijn: integraal controleren op feitelijke levering.

Met de hand is dat nauwelijks te doen, maar met de inzet van AI en geautomatiseerde controles kan het wel. De geautomatiseerde controles van ValueCare zijn beschikbaar voor telefonische consulten, fysieke individuele consulten, groepsconsulten, verblijfsdagen en overige prestaties.

Met behulp van AI-taalmodellen wordt in de tekstverslagen gecontroleerd of de afspraak heeft plaatsgevonden, of de juiste persoon betrokken was en of het gesprek zorginhoudelijk was.

Dat voorkomt terugbetalingen die in de tonnen kan lopen en bij de instellingen die er mee werken scheelt het 90% administratieve uren.

Hoe werkt zo’n AI Audit van tekstverslagen?

AI-ontwikkelaars bij ValueCare bouwen taalmodellen die niet alleen nauwkeurige voorspellingen doen, maar ook navolgbaar en gecertificeerd zijn. De AI taalmodellen beoordelen de tekstverslagen uit het EPD op juiste en volledige facturatie. Verslagen worden volledig beoordeeld, vervolgens wordt het EPD gevuld en aangepast waar nodig.

Alle declarabele handelingen worden op die manier uit de verslagen van het medisch personeel gefilterd. Vervolgens wordt die informatie gecontroleerd op fouten, feitelijke levering en gemiste registraties. Dat gaat helemaal automatisch én de inrichting kost de instelling nauwelijks werk.

Betrouwbare inzet van AI

Om dit te bereiken volgen we de volgende stappen:

1. Training taalmodel

ValueCare richt de infrastructuur in om de AI-taalmodellen te trainen en in te zetten voor het aantonen van feitelijke levering én opsporen van gemiste verrichtingen. ValueCare maakt bij de training van haar taalmodellen gebruik van een golden set (gouden set) en een trainingsset.

2. Inzet getraind model – predictive AI

Het getrainde AI model wordt vervolgens ingezet om te voorspellen of productie feitelijk is geleverd of er sprake is van gemiste registratie. Het model analyseert ongestructureerde data en classificeert de data, inclusief betrouwbaarheid. Het model checkt ook conform de wet- en regelgeving op juiste zorgverlener, of het verslag een zorginhoudelijke inhoud heeft en of de afspraak echt heeft plaatsgevonden.

ValueCare toont resultaat inclusief betrouwbaarheid en onderbouwing wat heeft bijgedragen aan de classificatie (Explainable AI).

3. Continue verbetering van het model

Om het model te blijven trainen passen we “human-in-the-loop” toe, waar we het oordeel van de werknemer automatisch verwerken in het verbeteren van het model. Daarnaast trainen we het model op basis van input uit de inzet van het model binnen het netwerk ("Federated learning") en we verbeteren het model mbv nieuwe algoritmes, technieken en configuratie van de training.

4. Beheer en onderhoud + certificering

ValueCare verzorgt volledige ontwikkeling, beheer en onderhoud van het AI-model. Via het portaal wordt terugkoppeling gegeven over de gerealiseerde en potentiële opbrengst van de AI-inzet. ValueCare laat ook het AI model op feitelijke levering jaarlijks certificeren.

Veilige inzet van AI

ValueCare garandeert veilig gebruik van gevoelige informatie door de inzet van eigen AI-taalmodellen. De data blijft op de server: ValueCare stuurt geen gegevens naar AI tools (zoals ChatGPT) op internet. Ook zorgt ValueCare voor transparantie van de interpretaties en voor (versie-) beheer en auditing van de gebruikte modellen + certificering.

Inzet AI op ‘gemiste omzet’

Dezelfde techniek en stappen kunnen worden toegepast door ook op volledigheid te controleren. Zo kan in het verslag gecheckt worden of alle prestaties en toeslagen ook daadwerkelijk gefactureerd zijn. Het opsporen van deze gemiste prestaties en toeslagen leidt tot extra omzet.